城关区功德林街道“5·15”一般生产安全事故调查报告

2025年5月15日晚上约18时45分左右，城关区功德林街道泽新社区鲁定路、当热路优化改造工程EPC总承包第二标段项目施工时，发生一起一般车辆伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失208万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，城关区人民政府成立了由城关区常委、副区长贾建秋为组长，应急管理局牵头，住建局、总工会、信访局、人社局、政法委、司法局、民政局、功德林街道办事处、功德林派出所、泽新社区等相关单位组成的“5·15”事故调查组，并邀请城关区人民检察院参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议及防范整改措施建议。

经调查认定，此次事故是一起因车辆伤害造成的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）涉事企业和人员基本情况

涉事单位：

（1）拉萨市某单位为此次项目建设单位。

（2）某设计研究总院有限公司（项目总承包），法人：李某某。具体经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理；建筑劳务分包；建设工程施工;建设工程质量检测；国上空间规划编制；特种设备设计;人防工程设计;建筑智能化系统设计;地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程勘查；地质灾害危险性评估;城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置(清运)；危险废物经营;餐厨垃圾处理；发电业务、输电业务、供(配)电业务；自来水生产与供应；公路管理与养护;检验检测服务；测绘服务。(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

（3）凉山州某建筑劳务有限公司（劳务分包），法人：张某。经营范围:建筑劳务分包;施工劳务分包;房屋建筑工程;市政公用工程;水利水电工程建筑;公路工程建筑;地基基础工程;钢结构工程;公路路面工程建筑:公路路基工程建筑;城市及道路照明工程建筑;电力工程;通信工程;模板脚手架工程;桥梁工程;环保工程;土地整理;房地产开发经营;人力资源服务(不含劳务派遣);建筑幕墙工程。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（4）河南某机械租赁有限公司（机械分包），法人：李某某。经营范围：机械设备租赁（不含融资租赁）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

（5）西藏某运输有限公司（运输承包），法人：索某。经营范围：道路货物运输(不含危险货物);道路货物运输(网络货运);城市建筑垃圾处置(清运);城市生活垃圾经营性服务;水路普通货物运输;城市配送运输服务(不含危险货物);国际道路货物运输;公路工程监理;路基路面养护作业;建设工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门许可证件为准)。

（6）某工程咨询集团有限公司（监理单位），法人：王某。经营范围：水利工程建设监理;建设工程监理;地质灾害治理工程监理;公路工程监理;水运工程监理;单建式人防工程监理;文物保护工程监理;司法鉴定服务;测绘服务;工程造价咨询业务;建设工程设计;文物保护工程设计;建设工程勘察;地质灾害治理工程勘查;文物保护工程勘察;各类工程建设活动;消防技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);工程管理服务;政府采购代理服务;采购代理服务;招投标代理服务;专业设计服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

涉事人员：

（1）涉事司机：平某，男，31岁，在施工项目中担任土石方运输工作。

（2）施工人员：钟某（死者），男，33岁，在凉山州某劳务建筑有限公司担任施工员及安全管理岗位。

（二）工程基本情况

2025年3月19日拉萨市某单位与某工程咨询集团有限公司签订了《拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程建设项目监理合同》，合同中要求监理范围为：“施工标段的第一、二标段工程施工及质量保修期全过程的监理，包括各阶段质量、进度、投资控制，安全、文明施工、信息、合同管理、资料及现场施工协调，”等要求。

2025年4月10日拉萨市某单位与某设计研究总院有限公司签订了《拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程EPC总承包第二标段项目施工合同》，工程内容：“第二标段当热路（鲁定路-德吉路）桩号范围为K0 000-K2 790，道路长度2790m，其中鲁定路与当热路交叉口、当热路与德吉路交叉口归属第二标段。建设内容包含道路提升工程、雨污分流改造工程、综合排管工程、交安工程、供水工程及附属工程，总工程共100天”。

2025年4月10日，凉山州某建筑劳务有限公司因此工程需要机械和土石方运输车辆的需求与河南某机械租赁有限公司签订了《土石方运输合同》,为了充分利用本地资源，降低运输成本，河南某机械租赁有限公司于2025年4月18日与西藏某运输有限公司签订了《土石方运输合同》。

2025年4月10日，西藏某运输有限公司与涉事司机平某签订了《临时工劳务合同》，在拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程EPC总承包第二标段工程中，从事土方运输工作。

2025年5月2日，凉山州某建筑劳务有限公司与钟某签订《建筑业简易劳动合同》，在拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程EPC总承包第二标段工程中，从事施工岗位以及安全管理工作。

2025年5月6日某设计研究总院有限公司与凉山州某建筑劳务有限公司签订了《拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程EPC总承包第二标段项目土建工程劳务分包合同》，工作内容为：“本工程范围内的拆除工程、土石方工程、道路工程、电力工程、管道工程、交安工程的所有施工劳务工作。计划完工日期：2025年7月15日，且不超过本项目业主方要求的完工日期”。

（三）死者基本情况

钟某，男，汉族，在凉山州某建筑劳务有限公司担任施工及安全管理人员一职。

（四）相关单位关系情况

1、2025年3月19日，建设方拉萨市某单位与某工程咨询集团有限公司签订了《拉萨市鲁定路、当热路优化改造工程建设项目监理合同》，合同中要求施工标段的第一、二标段工程施工及质量保修期全过程的监理，包括各阶段质量、进度、投资控制，安全、文明施工、信息、合同管理、资料及现场施工协调等为监理范围，其中在基本要求中（P9）要求现场需要：“达到安全施工管理要求，不得在工程施工过程中发生死亡、重伤及重大交通事故，不得故意隐瞒事故”等内容。

2、2025年5月6日，总承包某设计研究总院有限公司与凉山州某建筑劳务有限公司签订了《土建工程劳务分包合同》，将本工程范围内的拆除工程、土石方工程、道路工程、电力工程、管道工程、交安工程的所有施工劳务工作委托于凉山州某劳务有限公司。经调查，双方在分包合同5.1.12（P18）中提出：“劳务分包人全面负责其施工场地的安全管理，保障所有进入施工场地人员的安全。因劳务分包人员原因所发生的人身伤害、安全事故，由劳务分包人负责，并承担相关法律责任和损失”等内容。

3、凉山州某建筑劳务有限公因本工程改造需要机械和土石方运输车辆的需求，2025年4月10日凉山州某建筑劳务有限公司与河南某机械租赁有限公司签订了《土石方运输合同》。为充分利用本地资源，降低运输成本河南某机械有限公司与拉萨本地村属企业西藏某运输有限公司达成合作。经调查，合同中（P2）均已明确了：“乙方负责提供运输车辆相关完整的资料，负责机械维修、配件、保养，提供全程服务，满足施工需求；操作人员持有效证件上岗；因乙方操作人员、机械在作业过程中产生的一切安全事故，乙方承担全部责任。”等内容，涉事司机平某所开车辆2于事故发生前两月以22万8千元的价格购入。

（五）事故发生及抢救经过

2025年5月15日18时45分，大车司机平某从东至西边倒车行驶过程中，突然发现分包单位管理人员钟某倒在前方道路中央，头部碾压严重。18时46分拨打2次120无人接通，18时48分，平某联系车队长，告知现场情况，后18时49分再次拨打120接通转接无人接听，车队长接到事故信息后，马上赶赴现场，并联系人员对接120，15分钟后救护人员到场确认人员已死亡。5月15日19:40分许城关区应急管理局到现场，适时公安到现场执法记录仪记录，相关人员进行笔录。

（六）事故现场调查情况

2025年5月15日18：40，死者钟某电话联系二标段四工区工区长曹某某，曹某某告知钟某位置后，钟某到二标段四工区K2 260位置找到曹某某，打开支付宝准备归还当天找曹某某借支的1000元钱，曹某某正在拍摄现场照片，告知其晚上回宿舍再说，后钟某离开K2 260位置自西向东侧方向（K2 790方向）离开；与此同时大车司机平某驾驶货车从项目东入口自K2 790方向向K2 100方向倒车，倒车方向与死者相向而行，自西向东与死者处于同一条内部道路）。经调查，大车司机平某倒车前查看后方无行人，边倒车边查看现场均未发现有人（经现场测试，大车的尾部倒车盲区右侧为47m，左侧为33m，现场行驶速度3-5km/h），倒车时有“倒车请注意”及“滴滴”的提示音（经现场与事故当天同等环境下测试车辆距离行人144m时就能听到提示音，距离15m时可非常清楚听见倒车提示音，距离30m提示音分贝可达55-65dB），18：45分，大车司机平某发现死者出现在车头前端的道路中央（事故道路宽3.5m，围挡三角支撑架占0.5m，车辆宽2.5m，具备安全躲避条件，但死者倒地位置位于大车轮胎内侧，半边头部被碾压，除头部外其他部位未见明显伤），司机才发现压到了人（倒车过程中司机未听到任何呼救声以及未感觉到颠簸感），随后报警、报120及报告上级。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，无其他人员受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），事故造成直接经济损失人民币208万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场人员拨打了120，积极组织救援，公安部门接警后，立即联系城关区应急管理局，城关区应急管理局在接报后陆续向区委、区政府及拉萨市应急管理局电话报告，并组织城关区城乡住房建设和交通运输局、功德林街道和泽新社区等相关部门赴现场了解事故情况、安排联系死者家属，后死者家属赶往拉萨市，由某设计研究总院有限公司全权负责接待死者家属及死亡赔偿协调事宜。

经事故调查组协调，死者家属与某设计研究总院有限公司自愿达成一致意见，并签订协议，共向死者父母赔偿死者钟某全部补偿款共计208万元。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

经调查分析，发生此次事故的直接原因为：死者钟某作为二标段四工区的安全管理人员，对施工现场安全管理不到位，导致施工现场长期人车混行，事发时对现场的不安全作业环境缺乏应有的警觉，无视大车倒车作业提示，与正在倒车的大车发生碰撞并被车轮碾压，导致本人现场死亡，对该事故负直接责任。

（二）事故间接原因

1.平某，作为设备操作人员，作业过程中未按操作规程提前检查作业周围环境，倒车过程未第一时间发现死者钟某进入大车视野盲区，是造成此次事故发生的次要原因。且经过调查该车交强险已在4月15日过期，于事故发生当天晚上八点才购买交强险。

2.凉山州某建筑劳务有限公司未对其辖区内的施工作业履行监管责任，安全生产风险辨识不全，施工现场人员安全管理不到位，安全教育培训和交底不到位。（未对人车同行的安全管控要求进行交底），对长期人车混行的现象未及时采取措施，导致钟某在行走过程中未按要求观察通行，是导致此次事故发生的重要原因。同时，对进场施工车辆缺乏管理，长期处于无人引导和指挥的状态，现场调查期间也多次出现施工机械无人指挥，违规操作现象频发。

3.西藏某运输有限公司未对旗下公司内部的所有车辆进行统一安全管理，对运输车辆相关保险购买信息审核不严，未定期组织开展车辆相关隐患排查，岗位安全教育培训不到位，致使从业人员安全意识淡薄，发现车辆存在安全隐患未及时上报是造成事故发生的间接原因。

4.某设计研究总院有限公司和某工程咨询有限公司，作为总包和监理单位，对施工安全监管不到位，导致隐患未及时排除，是造成事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.凉山州某建筑劳务有限公司主要负责人未落实安全管理职责，安全教育培训和安全技术交底不到位，未对人车通行的管控要求进行交底，导致人员安全意识淡薄。

2.西藏某运输有限公司风险辨识管控和隐患排查治理不到位，未定期组织开展车辆相关隐患排查，岗位安全培训不到位，导致从业人员安全操作规程不熟悉，未按照操作规程进行作业。

3.某设计研究总院有限公司和某工程咨询有限公司，作为总包和监理单位，对施工安全监管不到位，导致隐患未及时排除。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

死者钟某作为二标段四工区的安全管理人员，对施工现场安全管理负主要责任，鉴于钟某在事故中死亡，建议免于对其进行处罚。

（二）建议给与行政处罚单位和个人

1.凉山州某建筑劳务有限公司未依法履行安全生产主体职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第四十八条，对承包单位监管不到位，相关方交叉作业管理不到位，对本次事故负主要责任。建议由城关区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对相关人员和该公司进行追责。

2.西藏某运输有限公司未依法履行安全生产主体职责，操作规程培训不到位，致使从业人员安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款,第二十五条第三款，第二十八条第一款，对本次事故负次要责任。建议由城关区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对相关人员和该公司进行追责。

3.某设计研究总院有限公司承包此次项目但对项目施工管理不当，建议由住建部门根据建筑相关法律法规对相关人员和该公司进行追责。

4.某工程咨询有限公司因对现场施工安全、文明施工监管不到位，发现施工单位对施工现场存在问题拒不整改现象未及时向有关主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》,建议由住建部门根据建筑相关法律法规对相关人员和该公司进行追责。

5.涉事大车司机平某，未按操作规程提前检查作业周围环境，倒车过程中对车后方的人员情况观察不到位导致事故发生，对本次事故负次要责任。建议由凉山州某建筑劳务有限公司按照企业安全管理相关制度对其进行处罚，建议其及车队对该车辆进行全面的安全性能测试，未达到安全要求的人员和车辆严禁进入施工现场。4月15日其驾驶车辆交强险已过期，未及时续保，违反机动车相关法律法规，建议由公安机关对其进一步进行调查处理。

六、事故主要教训

（一）施工与劳务分包企业责任缺失

某设计研究总院有限公司和凉山州某建筑劳务有限公司对现场未落实安全保障责任、隐患整改责任、安全教育培训责任、应急管理责任等安全生产主体责任。对施工安全管理严重失职，致使钟某安全意识淡薄，未按照要求观察通行，最终酿成悲剧。这暴露出企业在分包管理、现场管控及安全教育上的全面缺失，是事故发生的关键诱因。

（二）运输企业安全管理漏洞突出

西藏某运输有限公司对旗下车辆安全管理混乱，未审核车辆保险购买信息，未定期开展隐患排查，岗位安全教育培训流于形式，导致司机平某安全意识淡薄，在无人指挥情况下操作，且车辆交强险过期未及时续保。企业对运输环节的安全风险防控失效，未能确保从业人员严格遵守操作规程，是事故发生的重要间接原因。

此次事故深刻表明，企业安全生产主体责任不落实是事故发生的根本原因，相关部门监管不到位是事故发生的重要推手。各生产经营单位必须严格遵守安全生产法律法规，强化责任意识，健全安全管理体系，切实落实各项安全防范措施；政府及相关部门要进一步强化“三管三必须”责任意识，加大监管力度，严厉打击各类违法违规行为，堵塞监管漏洞，坚决防范和遏制类似事故再次发生。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步加强城关区建筑领域安全生产管理工作，有效防范类似事故的发生，现提出以下防范措施建议：

（一）进一步强化安全生产红线意识

建议拉萨市某单位坚决落实“三管三必须”工作要求，深刻吸取“5·15”事故教训，举一反三，深入开展建筑施工领域安全隐患、事故隐患排查整治工作，并针对在此次事故中监管不力的情况向市政府提交书面检讨。

其次城关区各级各部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产法律法规，以及区市党委、政府和城关区委、区政府关于安全生产工作的要求，按照拉萨市下发的《拉萨市安委会办公室印发关于加强生产经营单位外包外租安全管理的通知》（拉安委办〔2024〕39号）和区委、区政府关于建筑施工领域的统一安排和部署，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》及其实施细则，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门监管职责，压实安全生产责任，强化安全监管，扎实做好城关区建筑施工领域安全监管工作。

（二）深入开展建筑施工领域安全隐患排查整治工作

针对事故暴露出的问题，各部门各街道要严格按照《拉萨市安委会办公室印发关于加强生产经营单位外包外租安全管理的通知》（拉安委办〔2024〕39号）等文件要求和城关区安委会安全生产工作总体部署和安全生产治本攻坚三年行动的总体要求，坚持问题导向、目标导向和结果导向，深化源头治理、系统治理和综合治理，卡紧节点，严格履行安全生产监管职责，在全区范围内开展拉网式、地毯式、起底式排查。特别是对全区工程项目、自建房及各类装饰装修等建筑施工领域开展专项排查整治，要严厉打击无证上岗、违法发包、分包、转包工程、未经许可擅自从事施工活动等建筑施工领域安全生产非法违法行为。

（三）健全部门监管职责，强化责任落实

一是拉萨市某单位要按照“管行业必须管安全”要求，结合本行业领域工作实际深入开展隐患排查治理工作，对无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，杜绝类似事故发生。二是属地街道和社区委员会要深刻汲取事故教训，严格落实“属地管理”责任，加大对辖区安全生产隐患排查力度，特别是对建筑施工领域隐患排查力度，建立健全常态化隐患排查制度。

（四）严格落实企业安全生产主体责任

一是某设计研究总院有限公司要按照安全生产相关法律法规要求，制定对相关方的管理制度，加强对现场施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底，认真吸取事故教训，加强现场承包商安全管理意识，落实施工安全管理。二是凉山州某建筑劳务有限公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任，制定和完善对危险作业的制度，认真吸取事故教训，加强对施工现场的安全监管，结合工作实际对落实《施工组织设计方案》中各项施工作业的安全保障措施进行梳理和监督落实。依据相关法律、法规的规定，建立健全各类人员安全生产责任制、教育培训制度、安全生产检查制度、登高作业等危险作业安全管理制度，杜绝违规违章作业，提高安全生产水平。三是西藏某运输有限公司，要增强员工岗位安全生产知识培训，做好车辆相关隐患排查，建立相关管理制度，增强安全生产责任心，及时上报并消除相关安全隐患。四是某工程咨询有限公司要严格落实监管职责，加强对现场安全技术措施审查发现安全事故隐患未及时采取措施消除，依照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理的职责，杜绝违规违章作业，提高安全生产水平。

“5·15”事故调查工作领导小组

2025年7月15日

责任编辑：次白