拉萨市城关区医保局2026年度行政执法工作计划

为深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实法治政府建设各项部署要求，紧扣“十五五”法治建设开局任务，结合我区医疗保障基金监管核心职能，进一步规范医保行政执法行为，筑牢医保基金安全防线，保障参保群众合法权益，制定本2026年度行政执法工作计划。

一、总体工作目标

2026年行政执法工作聚焦医保基金监管核心任务，严格落实行政执法“三项制度”，坚持“处罚与教育结合、监管与服务并重”原则，构建“日常巡查+重点核查+专项整治”立体监管体系。通过规范行政执法行为，强化基金监管效能，严厉打击欺诈骗保行为，督促定点医药机构落实主体责任，规范医保服务行为，营造公平有序、安全稳健的医保基金运行环境，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感。

二、重点监管任务

（一）常态化开展“双随机”抽查检查

全年分两批次对辖区内定点医疗机构开展抽查，按照“不定向、不打招呼”原则，检查定点医疗机构医保政策执行、药品与诊疗项目收费、处方管理、医保结算申报等内容。对抽查发现的轻微不规范问题，现场出具整改指导意见书，明确整改标准和时限，做到抽查一处、规范一片。

（二）开展重点领域专项整治

聚焦群众反映强烈的突出问题，开展医保基金使用突出问题专项整治。重点检查虚构医疗服务、超范围收费、串换诊疗项目和药品、过度诊疗等违规行为检查。畅通举报投诉渠道，对线索明确的举报及时核查处置，切实回应群众关切。

（三）推行柔性执法精准指导服务

围绕医保管理制度建立、结算系统操作、政策执行要点开展一对一讲解，帮助机构规范运营。对一般违规轻微且主动整改的机构，先采用提示、建议等柔性执法方式，引导机构主动纠错，避免小问题演变为大违法。

三、工作保障措施

一是强化执法队伍能力建设，每季度组织执法人员学习医保法律法规、行政执法程序和欺诈骗保典型案例，提升执法人员依法监管、公正执法的能力水平；二是严格落实行政执法全过程记录制度，对检查、调查、送达等全流程文字记录，关键环节音像记录，确保执法行为可追溯；三是健全协同联动机制，加强与卫健、市场监管等部门的执法协作，形成监管合力；四是建立季度调度机制，定期梳理行政执法工作进展，分析问题不足，动态调整监管重点和方式，不断提升医保行政执法质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。