城关区医疗保障局2025年度法治政府建设情况报告

一、工作开展情况

2025年，城关区医疗保障局深入贯彻落实习近平法治思想和中央、省、市、区委关于法治政府建设的决策部署，紧紧围绕医疗保障中心工作，扎实推进法治政府建设各项任务，切实提升医保治理法治化水平。

（一）健全法治工作机制，压实法治建设责任。严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入年度工作重点，与业务工作同部署、同推进、同考核。全局现有持执法证人员7名，组建了专业化医保执法队伍，为开展医保监管、协议管理等法治工作提供了人员保障。

（二）强化医保基金监管，规范医疗服务行为。严格履行与定点医疗机构签订的医保服务协议，将协议管理作为规范医疗服务行为、维护基金安全的核心抓手。2025年，我局共开展医保专项检查2次，通过现场核查、数据比对等方式，重点查处定点医疗机构违规使用医保基金行为，累计追回违规医保资金136,968.64元，有效震慑了欺诈骗保行为，守护了人民群众的“看病钱”。

（三）推进医保数字化治理，规范医保码使用。聚焦医保服务规范化、便捷化目标，大力推进定点医疗机构规范使用追溯码和医保电子凭证（医保码）。通过政策培训、现场指导、日常巡查等方式，督促辖区定点医疗机构落实追溯码管理要求，规范医保码在就医结算、身份核验等场景的应用，提升医保服务的精准度和安全性，助力智慧医保建设。

（四）加强法治宣传教育，提升依法履职能力。组织开展医保政策法规宣传活动，通过进医院、进社区、进企业等方式，向参保群众和定点医药机构宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，提升全社会医保法治意识。同时，加强内部法治培训，组织执法人员学习医保监管、行政法等专业知识，不断提升依法履职、规范执法的能力水平。

二、履行推进法治政府建设第一责任人职责

医保局主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，定期听取法治政府建设工作汇报，研究解决重大问题，带头尊法学法守法用法，将法治思维和法治方式贯穿于医保改革发展全过程。在重大行政决策、医保基金监管、行政争议处理等工作中，严格遵循法定程序，确保各项工作依法依规推进，为全局法治建设提供了坚强组织保障。

三、存在的问题不足

1、执法实践有待加强：2025年未开展实质性行政执法办案工作，执法人员实战经验不足，对复杂违规案件的查办能力有待提升。

2、法治宣传精准度不足：针对不同群体的医保法治宣传针对性、实效性有待加强，部分定点医疗机构和参保群众对医保法规政策的理解仍不透彻。

3、数字化监管能力需提升：医保大数据分析、智能监控等技术手段在法治监管中的应用还不够深入，对基金运行风险的预警和防控能力有待增强。

四、下一步工作思路

1、强化执法实战能力：组织执法人员开展业务培训和案例研讨，积极参与行政执法实践，提升查办医保违法违规案件的能力，实现“有案必查、执法必严”。

2、深化基金精准监管：持续加大医保基金监管力度，完善日常巡查、专项检查、飞行检查相结合的监管体系，依托大数据技术提升风险预警能力，坚决守护基金安全。

3、提升法治宣传质效：创新宣传方式，针对定点医疗机构、参保群众等不同群体开展精准化宣传，推动医保法规政策深入人心，营造良好法治氛围。

4、推进智慧法治建设：深化追溯码、医保码等数字化工具应用，提升医保治理智能化、法治化水平，以数字赋能推动法治政府建设走深走实。